martes, 26 de junio de 2012
martes, 19 de junio de 2012
sábado, 16 de junio de 2012
LIC.SANDRA MORALES AYON------------Prevalencia de Sífilis y VIH en Trabajadoras Sexuales y propuesta de un programa preventivo en el Área de Salud N°4 de Jipijapa.
Prevalencia de Sífilis y VIH en Trabajadoras Sexuales y propuesta de un programa preventivo en el Área de Salud N°4 de Jipijapa.
INTRODUCCION
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) son enfermedades que se propagan fácilmente por medio del contacto físico-sexual o íntimo. La mayoría de estas enfermedades son curables, algunas no. Cada año más de 12 millones de jóvenes y jóvenes adultos contraen una Infección de Transmisión Sexual
Las trabajadoras sexuales son una población expuesta a un alto riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual. Además, ellas pueden a su vez infectar a numerosas personas. Es política del Ministerio de Salud que aquellas mujeres que trabajan en locales nocturnos, como trabajadoras sexuales, se presentan de forma obligatoria a un control sanitario mensual, el cual consiste en un examen clínico y ginecológico junto con el de VHI y sífilis.
El VIH y la sífilis se consideran el mayor problema de salud pública del siglo XX. En América del norte y del sur el VIH, constituye una importante amenaza a la Salud Pública, en la actualidad existen en el continente alrededor de 5 millones de personas que viven con VIH y sífilis, de las cuales se estima que 3 millones pertenecen a América Latina y el Caribe.
Se estima que en América Latina y el Caribe se producen anualmente cincuenta millones de nuevos casos de ITS, por lo que estas, representan uno de los principales problemas de Salud Pública de la región.
En México, entre Centroamérica y Estados Unidos tienen unimpacto sobre la economía y la política de Méxicoasí como en su sector social y de salud. La prevalencia del VIH en 2006 fue del 6% en las TSF en Tijuana y de 16% en UDI que viven en las ciudades fronterizas de Tijuana y Ciudad Juárez, cifras notablemente más altas que la prevalencia nacional en México del 3,9% en UD.
En los primeros años de la epidemia del VIH en Brasil, las poblaciones mas afectadas eran los HSH y las personas querecibían productos sanguíneos o transfusiones. Desde mediados de los años ochenta la epidemia aumento entre los UDI, pero desde mediados de los años noventa el contacto heterosexual ha sido la causa principal de transmisión.En 1996, un estudio con 697 TS realizado en la ciudad de Santos encontróque la mayor parte de las mujeres que trabajaban en la calle tenían un bajo nivel educativo y que el 6,5% eran analfabetas.
En el Perú, una encuesta multicéntrica realizada entre 1987-88 sobre seropositividad en bolsas de sangre, reveló una prevalencia de 11.6/10000. Alcántara encontró una prevalencia de 4.9 casos por 10000 donantes en el Hospital Militar Central de Lima. En nuestro estudio se encontró una prevalencia de 11/10000, cifra que no difiere mucho del valor señalado en 1988; pero permanecen relativamente altas cuando se compara con otros países de la región. Es imprescindible llevar adelante una política de selección de donantes que permita minimizar estos resultados y mejorar la bioseguridad de las donaciones.
En Ecuador el primer caso de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fue notificado en 1984, desde esa fecha se observa un aumento constante y progresivo de casos, particularmente desde el año 2000. El Ministerio de Salud Pública (MSP) ha registrado oficialmente un total acumulado al año 2004, de 6.297 casos de personas con signos u síntomas del SIDA, o personas que viven con el VIH. Pero el número de casos no reportados podría aumentar el total de personas infectadas a 50.000. En 1994, la tasa de VIH/SIDA en hombres era mayor que en mujeres, con una relación de 7 a 1, pero en el 2004 la relación reduce de 2 a 1. De los 1.006 casos de VIH/SIDA registrados en el Ecuador en el 2004, más del 76 por ciento corresponden a la región Costa, la gran mayoría en la provincia del Guayas (580 casos). La Sierra registró el 23 por ciento de los casos del país.
En el Ecuador los datos indican que el virus al grupo en edad productiva de 15 a 54 años (83.15%) los grupos mas expuestos son los homosexuales bisexuales, trabajadoras/es sexuales, personas privadas de libertad y uniformadas.
Aunque las mujeres trabajadoras del sexo comercial (MTS) han adquirido mejores conocimientos para prevenir las ETS, constituyen un grupo que por su heterogenicidad en términos de condición socioeconómica, estado de salud, ambiente y sitio de trabajo, manifiestan diferentes actitudes y conocimientos que hacen latente la posibilidad de adquirir y transmitir alguna ETS.
En total son más de 50 países que han sido sometidos a una minuciosa investigaciónen el que se valoraron los datos de unas 100.00 prostitutas. Las condiciones de las sociedades obedecían a patrones de mediana y baja economía (14 países deAsia, 11 enAmérica Latina, 21 enÁfrica 4 enEuropa.En cifras concretas, las mujeres que ejercen el servicio de meretrizalcanzan hasta un 11,8% de probabilidades de contagio, 14 veces más que el resto de la población femenina conedad fértil. Lastasas de infección más altas se registraron en el continente asiático, mientras que el índice más bajo se presentó en el Caribey América Latina.Recientemente, el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (UNAIDS) estimó que menos del 50% de prostitutas en el mundo participan en programas de prevención y formación contra elVIH.
VIH o Virus de la Inmunodeficiencia Humana pertenece al grupo de los retrovirus, subfamilia lentivirus. El VIH se hospeda en el sistema de defensas del organismo, lo que genera una mayor vulnerabilidad a una serie de infecciones y cánceres, algunos de las cuales son letales. El VIH se puede transmitir de tres maneras: sexual (contacto directo entre secreciones genitales, semen o líquidos vaginales con piel o mucosas abiertas como la vagina, la uretra, la boca, o la mucosa ano rectal, de una persona con la infección a una persona sana), vertical (se presenta cuando la madre le transmite el VIH a su hijo durante el embarazo, en el momento del parto o a través de la leche materna) y sanguínea (recibir sangre o productos sanguíneos contaminados).
La Sífilis es una enfermedad sistémica contagiosa causada por la espiroqueta, Treponema Pallidum y caracterizada por fases clínicas secuenciales y años de incubación, puede ser congénita o adquirida. Penetra a través de la mucosa o la piel. Alcanza los ganglios linfáticos regionales en cuestión de horas y se disemina con rapidez y a través del cuerpo. Provoca ulceras y necrosis. Se suele transmitir por contacto sexual, incluyendo urogenital y ano rectal, y a veces por besos o contacto corporal íntimo. A falta de tratamiento, puede provocar la muerte.
Para el diagnostico nos basamos en la clínica de las pacientes, examen físico y algunos exámenes de laboratorio.
La sífilis suele tratarse con penicilina. En personas alérgicas pueden usarse otros antibióticos. El individuo deja de ser infectante de la Sífilis 24 horas después de iniciado el tratamiento.
Algunas personas no responden a las dosis usuales de penicilina. Éstas deben ser objeto de pruebas sanguíneas periódicas para comprobar la destrucción del agente infeccioso.
En la actualidad se reconocen tres tipos de antiretrovirales que frenan el VIH y más de doce preparados registrados. Se ha demostrado que la acción combinada de varios de ellos es la más efectiva.
En el Área de Salud de Jipijapa las trabajadoras sexuales reciben un control sanitario para sífilis y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), otras importantes infecciones de transmisión sexual no son evaluadas. Así se realizó este estudio con el objetivo de determinar el nivel socio-cultural de un grupo de trabajadores sexuales.
En este contenido el trabajo investigativo hace referencia a la prevalencia de Infecciones de transmisión sexual en el Área de Salud de jipijapa, Ecuador año 2012.En este sentido y considerando la alta prevalencia de casos de (ITS), que actualmente afectan a las trabajadoras sexuales del país, es importante conocer la incidencia, y así contribuir a la disminución de las tasas de sífilis y VIH, con la intención de asegurar el bienestar y mejorar la calidad de vida de esta población.
DISCUSIÓN
Con los inicios de la epidemia del SIDA a principios de los años 80, los homosexuales y las trabajadoras sexuales, se constituyeron como grupos de alto riesgo para la transmisión de ITS, llevándolos incluso a la estigmatización con leyes restrictivas que incluían exámenes y pruebas de laboratorio obligatorias. Diversos estudios han concluido que la transmisibilidad de ITS en las trabajadoras sexuales, se debe más que al número de clientes, a ciertas prácticas riesgosas como droga-dicción intravenosa, compañeros sexuales infectados con alguna ITS, sexo anal y relaciones sexuales sin condón.
La información obtenida en el presente estudio es esencial para conocer la prevalencia de infecciones de transmisión sexual y contribuir a la disminución de tasas de sífilis y VIH en trabajadoras sexuales que acuden al centro de salud Jipijapa.
MÉTODO
Se realizó un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo,basado en un marco muestral, a las trabajadoras sexuales, se seleccionó una muestra de 80 pacientesque acudieron al control sanitario en el Área de Salud N°4, a quienes previo consentimiento informado, se entrevistó en cuanto a las medidas preventivas y el uso de condónSe obtuvo una muestra sanguínea para la identificación de diversos marcadores serológicos de sífilis y VHI de acuerdo al manual de procedimientos para el diagnóstico de ETS.
Técnica serológica para el diagnostico de sífilis
El Diagnóstico de laboratorio de la sífilis está basado, fundamentalmente, en métodos Serológicos. Las pruebas serológicas no treponémicas como VDRL (venereal disease research laboratory) y RPR (detección rápida de reaginas plasmáticas) detectan Anticuerpos no específicos (reaginas) al utilizar, como antígeno, el compuesto cardiolipina-lecitina-colesterol, por lo que se pueden presentar reacciones falsas positivas, sin embargo, las pruebas treponémicas como la HATP (hemaglutinación de T. pallidum), ensayos inmunoenzimáticos y FTA-ABS (absorción de anticuerpos fluorescentes) detectan anticuerpos específicos contra los Treponemas patógenos. Ambos tipos de pruebas también resultan positivas en pacientes con otras treponematosis como sífilis endémica, pian y pinta.
Técnica serológica para el diagnostico de VIH
El diagnóstico de infección se realiza detectando la presencia de anticuerpos específicos ya que estos se encuentran en el suero prácticamente en el 100% de las personas infectadas.Con objeto de minimizar el riesgo de obtener un resultado falsamente negativo todas las técnicas son extremadamente sensibles, y capaces de detectar anticuerpos de baja avidez por antígeno que se producen sólo en las fases tempranas de la infección. La sensibilidad es del 99%, hay que señalar que es imposible conseguir un 100% porque la seroconversión no ocurre hasta las 3-4 semanas y además pueden existir infectados seronegativos como consecuencia de defectos inmunitarios.
La primera prueba que se realiza puede ser una prueba de ELISA o un test rápido: se trata de una primera evaluación que en el caso de ser reactiva, se debe tomar una segunda prueba de verificación. Confirmatoria, con dos pruebas positivas se debe tomar tercera prueba confirmatoria llamada WESTERN BLOT. En el Ecuador existe otro examen utilizado como prueba confirmatoria: la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).
BIBLIOGRAFÍA
6.http://www.geosalud.com/sida/pruebavih2.htm
8.http://www.medicosgeneralescolombianos.com/SIDA.htm
12. new.paho.org/uru/index2.php?option=com_docman...
16. eprints.rclis.org/bitstream/10760/16771/1/v34n2a6.pdf
17. eprints.rclis.org/bitstream/10760/16771/1/v34n2a6.pdf
LIC. JAVIER REYES BAQUE.---------- PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA EN MUJERES ADULTAS, PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA, DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE JIPIJAPA – MANABI 2012.
PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA EN
MUJERES ADULTAS, PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA,
DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE JIPIJAPA – MANABI 2012.
INTRODUCCION
Una
infección de las vías urinarias (IVU) es una infección en cualquier parte de
las mismas. La orina normal es estéril. Contiene fluidos, sales y desechos,
pero está libre de bacterias, virus, y hongos. Cuando microorganismos,
generalmente bacterias del tubo digestivo, se aferran a la uretra, que es la
abertura a las vías urinarias, y comienzan a reproducirse, ocurre una
infección, puede afectar a una o
más partes del sistema urinario: riñones, uréteres, la vejiga y la
uretra. Ocurre más a menudo con dolor o ardordurante la
emisión de la orina a veces con dolor abdominal y fiebre.
La
mayor parte de las infecciones es causada por una clase de bacterias, Escherichiacoli(E. coli), que
habitan normalmente en el colon. En la mayor parte de los casos, las bacterias
comienzan a crecer en la uretra y a menudo se desplazan a la vejiga, causando
una infección de la vejiga o cistitis. Si la infección no se trata rápidamente,
las bacterias pueden ascender a través de los uréteres e infectar los riñones.
Esta grave afección se llama pielonefritis.
Las (IVU), representan
actualmente una de las patologías de mayor incidencia en el sexo femenino. El
elemento de riesgo más importante para tolerar una infección no
complicada es haber tenido relaciones sexuales recientes .Otros factores de
riesgo son el uso de espermicidas o de diafragmas vaginales y la falta de una
buena higiene personal.
En efecto, las
estadísticas muestran que las infecciones en vías urinarias afectan al 20% de
las mujeres de entre 20 y 50 años, y sólo al 0.1% de los varones en idéntico
rango de edad, pero también dejan claro que el género masculino presenta
incremento considerable en la incidencia de éstas a partir de la quinta década
de vida, debido a que su proceso de envejecimiento se acompaña de circunstancias
que dificultan el tránsito de orina y favorecen la reproducción de
microorganismos.
En Corea del Sur, la
incidencia de PN se ha estimado en 36 casos por 10.000 personas (12,6 en
varones y 59,0 en mujeres). La incidencia de PN aumenta con la edad y en los
meses de verano 10.
Tras un primer episodio, el riesgo de padecer un segundo episodio en el año
siguiente es del 9% en mujeres y del 5,7% en varones. Los factores de riesgo
más importantes de PN (relaciones sexuales,historia personal y familiar de ITU,
diabetes e incontinencia) son similares a los de cistitis.
En Estados Unidos se
calcula que cada año hay unos 250.000 casos de pielonefritis (PN), que se da
con mayor frecuencia en mujeres. En un estudio poblacional reciente, realizado
en mujeres de 18 a 49 años de edad, se estimó una incidencia de PN de 28 casos
por 10.000, de los que el 7% precisó hospitalización.
En un estudio realizado
entre 2002 y 2003 en Colombia por un grupo de investigación de la Universidad
Nacional se encontró que cerca del 6.3% del motivo de consulta en una población
es infección de vías urinarias de los cuales el 84.4% correspondieron
a mujeres entre los 15 y 44 años de edad, lo que la
convierte en una causa importante de morbilidad en mujeres, con repercusiones
importante en la calidad de vida si no es tratada correctamente.
En Ecuador 7.8 de tasa por
10.000 habitantes, de infección de vías urinarias fueron reportados en el año
2009 según datos del Ministerio de Salud Pública.
Según datos de la
Dirección Provincial de Salud de Manabí en el 2009 se reportaron 89.895 casos
de infección de vías urinarias en mujeres. Seguidas de 77.506 casos en varones.
El cuadro clínico para
cistitis consiste en disuria, hematuria, urgencia urinaria, poliuria (6
veces/día), dolor suprapúbico no asociado al paso de la orina, piuria y
cambios en el olor de la orina. Por otro lado la pielonefritis se
puede diferenciar de la cistitis ya que la primera reúne la clínica de esta
última y además se manifiesta con fiebre > 38ºC, dolor en los flancos y
vómito.
Para el diagnostico nos
basamos en la clínica, examen físico y algunos exámenes de laboratorio.
La probabilidad pre–test
de cistitis en una mujer con disuria, poliaquiuria, o hematuria es del 50%.
Síntomas que sugieren cervicitis o vaginitis, como irritación vaginal o
secreción reducen la probabilidad al 20%.
En los casos en los que la
mujer ya ha presentado la infección, y presenta sintomatología que sugiere
recurrencia, la probabilidad de tener cistitis esta entre 84% y 92%.
Cuando el cuadro es típico
se puede iniciar tratamiento empírico teniendo en cuenta que el antibiótico a
escoger tenga un espectro que cubra los agentes etiológicos más comunes y que
no genere tanta resistencia. El tiempo de tratamiento cuando la infección
urinaria es no complicada es máximo de 5 días y cuando la infección urinaria es
complicada es de 7 a 12 días.
Las guías internacionales,
como la de la Asociación Americana de Urología, recomiendan el uso de
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) como el antibiótico de elección para el
tratamiento de IVU no complicadas. Sin embargo TMP-SMX no debe utilizarse como
antibiótico de primera elección en poblaciones con Escherichiacoli con
resistencia superior a 20%. La
segunda línea son las fluoroquinolonas,la tercera línea es la nitrofurantoina,
lafosfomicinatrometaminaes la otra opción para el tratamiento.
Al contrario, de lo que
ocurre en la cistitis, en mujeres con sintomatología atípica, cuadro sugerente
de pielonefritis o secreción vaginal, se deben realizar estudios básicos
para confirmar el diagnóstico.
Parcial de orina: nitritos
positivo, piuria,leucocituria, bacteriuria, Identificar células que distingan
entre infección de tracto superior o inferior .Gram de orina: positivo es
sugestivo de bacteriuria; se relaciona con un urocultivo de 105 microorganismos/mL3.
En este contexto el presente
trabajo de investigación hace referencia a la prevalencia de infección urinaria
en mujeres adultas, pacientes de consulta externa de la seguridad social de Jipijapa - Manabi.
En este sentido y
considerando la alta prevalencia de casos de (IVU), que actualmente
afectan a mujeres adultas en este sitio del país, es importante conocer la incidencia,y
así contribuir a la disminución de las tasas de infecciones urinarias en
mujeres adultas, pacientes de la seguridad social de la costa del ecuador con
laintención de asegurar el bienestar y mejorar la calidad de vida de esta
población.
DISCUSION
La presencia de leucocitos
y bacterias en la orina, no establece el diagnóstico de (IVU). El examen
general de orina aporta una información adicional para finiquitar, pero no
siempre para afirmar el diagnóstico. El diagnóstico de (IVU) debe estar basado
en los síntomas y en los signos, además de confirmarse con un urocultivo.
La bacteriuria
asintomática en mujeres adulta es simplemente una indicación de
tratamiento antibiótico en los casos en los que existe la certeza de que el
beneficio es mayor que el riesgo. El valor más importante del cultivo de orina
es identificar el microorganismo y conocer la sensibilidad antibiótica.
La información obtenida en
el presente estudio es esencial para conocer la prevalencia de infecciones de
vías urinarias y contribuir a la disminución de tasas de
infecciones urinarias en mujeres adultas de la consulta externa de la
Seguridad Social de Jipijapa - Manabi.
MATERIALES Y
METODOS
Se atendieron a todas las
pacientes que asistieron a la consulta externa de la seguridad
social de la costa del Ecuador en el periodo 2012, de las cuales todas las
mujeres, reunieron criterio de inclusión. Se realizó un estudio transversal,
descriptivo y retrospectivo. El establecimiento del diagnóstico de las (IVU) se
la realizo mediante el cuadro clínico y a través del examen general de orina y
urocultivo y antibiograma.
Diagnostico microbiológico
El diagnóstico definitivo
de la infección urinaria se establece por urocultivo. La muestra de elección es
el chorro medio de la primera orina de la mañana, obtenido por la propia
paciente mediante micción espontánea. Es importante una cuidadosa recogida de
la orina a fin de evitar su contaminación por los microorganismos presentes en
la uretra y vagina, por lo que se necesita proporcionar a la
paciente una información detallada de los pasos a seguir para la recolección de
la muestra en cuanto a higiene de manos y genitales externos, desechar el
primer chorro de orina y recoger el segundo en el recipiente estéril
proporcionado por el laboratorio del seguro social, y entregarla muestra en un
tiempo menor a una hora.
Diagnóstico
de la bacteriuria asintomática
Se define como la
presencia >100.000 UFC/ml de
un único microorganismo considerado patógeno en las muestras de orina,
obtenidas por micción espontánea a primera hora de la mañana, durante dos días
consecutivos, en ausencia de sintomatología clínica.
La bacteriuria
asintomática debe ser estudiada en todas las mujeres adultas de la consulta
externa de la seguridad social. Si en este momento la bacteriuria es negativa
no se recomienda practicar nuevo estudio, excepto en mujeres con infecciones
urinarias recurrentes o anomalías importantes de vías urinarias. Para detectar
la bacteriuria asintomática es necesario realizar un cultivo de la orina,
ya es mediante el método convencional de siembra en medios de cultivo, o bien
mediante un método automatizado.
Métodos microbiológicos
Para el diagnóstico, tanto
de la bacteriuria asintomática como de cistitis y pielonefritis, se realiza un
urocultivo cuantitativo y cualitativo por los procedimientos convencionales
del laboratorio. A la bacteriuria asintomática se le exigirá un recuento >100.000 UFC/ml, mientras que a
cistitis y pielonefritis recuentos mucho más bajos3 (100 UFC/ml) puedan ser evidentes,
siempre que exista la garantía de una correcta recogida de la muestra
y aparezca en el cultivo un solo microorganismo acompañado de leucocituria
y/o síntomas clínicos.
Las variables de estudio
fueron: mujeres adultas de la consulta externa de la seguridad social,
manifestaciones clínicas, método de diagnóstico y tratamiento.
Para el análisis de
variables se manejaron medidas de preferencia central y de dispersión, así como
la tasa de prevalencia, la cual se estimó en relación al número mujeres
adultas con IVU sobre el total de pacientes atendidas en la consulta
externa de la Seguridad Social de
Jipijapa - Manabi.
REFERENCIAS
1-F:\Infección
de Vías Urinarias.mht
3http://new.paho.org/ecu/index.php?option=com_content&task=view&id=25&Itemid=135
5-F:\Infección de vías urinarias en mujeres en edad
fertil.mht
6-http://www.saludymedicinas.com.mx/vivir-saludable/tercera-edad/mitos-y-verdades/ardor-al-orinar,-por-infeccion-en-vias-urinarias.html
7-F:\Terra
- Infecciones en vías urinarias son las segundas más frecuentes en mujeres - Tu
cuerpo - Mujer.mht
8-F:\En
verano se incrementan Infecciones de Vías Urinarias en Mujeres.mht
9-F:\PALTEX—Catálogo
de Publicaciones.mht
10-F:\IntraMed
- Artículos - Infección Urinaria.mht
11-
http://www.saluddealtura.com/informacion-profesionales-salud/actualidad-medica/ivu-itu-nitrofurantoina/
12.http://repositorio.utn.edu.ec/bitstream/123456789/716/2/06%20ENF%20454%20MARCO%20TEORICO.pdf
14.http://www.msp.gov.ec/
16maps.google.com.ec
17www.eldiario.com.ec/...manabi.../121535-direccion-provincial-de-sal...
20-es.wikipedia.org/wiki/Infección_urinaria
DRA. JOAQUINA GIL RAMOS - SUPLEMENTACION DE ZINC Y CRECIMIENTO EN ECUADOR
MAESTRIA
INVESTIGACIÓN CLINICA Y EPIDEMIOLÓGICA
MÓDULO:
COMUNICACION Y NEGOCIACIÓN DE UN ENSAYO CLÍNICO
DOCENTE:
TOMÁS RODRIGUEZ
FECHA:
10 DE JUNIO DE 2012
ALUMNA:
JOAQUINA GIL RAMOS
TRADUCCIÓN
DEL ARTÍCULO “Suplementación de Zinc y
Crecimiento en Ecuador”
PUBLICADO EN EL LIBRO Nutrient regulation during Pregnancy,
Lactation, and Infant Growth. Editado por Lindsey Allen y Janet King, and
Bo Lönnerdal, Plenum Press, New York, 1994
SUPLEMENTACIÓN DE ZINC Y CRECIMIENTO EN
ECUADOR
Henri Dirren¹, Denis Barclay¹, Joaquina Gil Ramos²,
Rebeca Lozano², María Magdalena Montalvo², Nelson Dávila³, José O. Mora⁴
¹ Prevention
Nutrition
Nestlé Research Centre
NESTEC Ltd
P.O. Box 44
1000 Lausanne 26,
Switzerland
² Latinreco
Nestlé
Development Centre for Latin America
Quito-Ecuador
³ Baca
Ortiz Children′s Hospital
Quito-Ecuador
⁴ International
Science and Technology Institute
1129 20th Street NW, Suite
706
Washington, DC 20036
INTRODUCCION
La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, implementado
en 1986 en Ecuador, investigó el estado nutricional, la ingesta de alimentos,
la morbilidad y la mortalidad de niños entre 0-5 años de edad en el país
(Freire et al., 1988). Se encontraron altas prevalencias de desnutrición, según
la evaluación de la antropometría, como: prevalencias en el retraso del
crecimiento en talla que oscilaron en un
37% en las zonas urbanas de la costa y 67% en la zona rural de los Andes. La
deficiencia de nutrientes también fue amplia: la anemia constituyó un problema
particularmente serio, con un 69% de niños
entre 6 y 11 meses de edad; e que presentaron anemia. El estado de vitamina “A”
fue marginal y el de riboflavina insignificante.
El nivel del zinc sérico fue bajo; el 24% de los niños
a nivel nacional tenían cifras de zinc sérico por debajo de 65ug/dl. y subía
al 35% en las zonas rurales. En
la encuesta Nacional la dieta fue calculada sin el consumo de zinc, debido a
que las tablas de composición de los alimentos no incluían zinc. Sin embargo se
pudo deducir un consumo de zinc muy bajo por los patrones generales del consumo
de alimentos de estos niños. Estas
observaciones señalaron la necesidad de seguir investigando el estado del zinc,
en vista del importante papel que este elemento tiene en el crecimiento de los
infantes y adolescentes y en el funcionamiento de su sistema inmunológico.
La evaluación del estado del zinc es complicada por la
falta de indicadores de laboratorios específicos y sensibles (Hambidge, 1988). La
medición de una respuesta fisiológica al suplemento de zinc es un enfoque útil,
previsto como un estudio con un estricto diseño y una segura y efectiva implementación (Hambidge, 1988). El efecto
del suplemento de zinc en el crecimiento de infantes y adolescentes
aparentemente sanos ha sido investigado en varios estudios muy controlados
(Walravens and Hambidge, 1976; Walravens et al., 1983; Gibson et al., 1989;
Walravens et al., 1989).
En orden a confirmar la presencia de un estado
nutricional bajo de zinc en los pre-escolares ecuatorianos, como sugerencia de
los resultados de la encuesta nacional de nutrición y salud, y para evaluar los
efectos del suplemento de zinc en el crecimiento, fue implementado un ensayo
terapéutico doble ciego, apareados, zinc- placebo.
SUJETOS Y
MÉTODOS
Comunidades y Sujetos
El estudio tuvo lugar en dos comunidades rurales pobres de la
provincia de Cotopaxi, en los Andes ecuatorianos, a una altura de unos 3000 m;
la población total era unas 2400 personas, en su mayoría Indígenas.
El estudio fue explicado a las autoridades de salud de
la provincia, a los líderes del pueblo y a los padres. Posteriormente fue
obtenido el consentimiento oral de los padres. Ya que no existía ningún sistema
organizado de comité de ética disponible localmente, el protocolo fue
presentado y aceptado por el comité de ética del Centro de Investigaciones de
Nestlé, en Suiza.
Todos los niños de las 2 comunidades, cuyos padres estaban
dispuestos a colaborar, y sus edades estaban entre 12 y 50 meses al comienzo
del estudio, fueron seleccionados. Los criterios de exclusión incluyeron:
serios deterioros en la salud, discapacidades, el rechazo a consumir el
suplemento y la ubicación muy remota de la vivienda; esto excluyó a 9 de 145 niños.
En la medida de lo posible los niños fueron emparejados por sexo, edad (diferencia
máxima de 1 mes por la edad de 12 a 23 meses, y de 3 meses en edades de 24 a 50
meses) y por la altura (diferencia máxima de 3 cm para todas las edades, en su
mayoría fue menor de 2 cm).
Suplemento
El suplemento consistió en 10 mg de zinc, como el
sulfato d zinc, en 5 ml. de jarabe. De igual manera 5 ml. del mismo jarabe sin
el zinc sirvió como placebo. El suplemento fue administrado a los niños por promotoras
de salud capacitadas, 6 días a la semana durante 15 meses.
Para evitar que se mezclaran los productos 6 de los 7 promotoras
de salud distribuían solo 1 tipo de los 2 productos (suplemento o placebo) a
los niños asignados a ellos por el director de campo; el séptimo trabajador
distribuía ambos tipos de producto. Ni el personal de campo, ni la familia de
los participantes sabían de la composición del jarabe. El código solo lo sabía
el líder del proyecto en Suiza y la técnica jefe del laboratorio analítico de
alimentos de Latinreco en Quito, quien realizaba el análisis del zinc en
muestras al azar regularmente escogidas en el campo para verificar la correcta
distribución. El protocolo inicial distribuyó al azar el suplemento de zinc
dentro de cada par, esto fue levemente modificado al comienzo del estudio
invirtiendo algunas tareas del tratamiento dentro de los pares para reducir las
largas distancias de caminatas impuestas a los trabajadores.
Antropometría
La longitud (en los menores de 24 meses) o la altura
(en los mayores de 24 meses) y el peso fueron medidos por la misma persona,
cada mes, en los 2 centros de salud locales. Las medidas mensuales de por lo
menos el 10% de los niños era tomadas por 1 de los 3 médicos (el director de
campo). La longitud o la altura se midieron con un infantómetro hecho
localmente y calibrado en mm. El peso fue tomado con una precisión de 100 gr. en
una balanza Salter, con los niños con ropas ligeras y sin zapatos.
El aumento de la longitud o altura (Ht) y el peso (Wt)
desde el inicio hasta los siguientes meses fueron calculados con el programa
BMPD (Dixon et al., 1990); altura-por-edad, peso-por-edad, peso-por-altura y
puntajes Z (HAZ, WAZ; WHZ, respectivamente) se calcularon con el programa de
EPI-INFO (Dean et al., 1990).
Análisis del
Zinc Sérico
La muestra de sangre fue tomada en ayunas, por una punción venosa al comienzo del
estudio, a los 6 y 12 meses del estudio. La sangre fue dejada que coagule a
temperatura ambiente (12-15°C) por una hora antes de la separación. El suero se
mantuvo a -80°C y después fue enviado en hielo seco al Centro de Investigaciones
de Nestlé en Suiza para analizarlo. Se
tomó mucho cuidado para evitar la contaminación del zinc durante todas las
fases.
El zinc sérico fue analizado por espectrometría de absorción
atómica (Varian SpectrAA 20, Varian Techtron Pty, Mulgrave, Victoria,
Australia) después una desproteinización del ácido tricloroacético
(modificación del el método de Giroux, 1975). La precisión fue monitoreada a lo
largo del estudio por un análisis regular del suero y un pool de suero bovino
NIST QC SRM1598 suero bovino estándar (Instituto Nacional de Estándares y
Tecnología, Gaithersburg, MD, USA)
Otras
Mediciones
Se desarrollaron otras mediciones durante el estudio; que
necesitaron una evaluación más
exhaustiva y no se reportan aquí. Incluyeron una encuesta dietética al
comienzo del estudio, a los 6 y 12 meses, una evaluación de la función
inmune entre los 12 y 15 meses, y un número de análisis biológicos al
comienzo del estudio, a los 6 y 12 meses
(hemoglobina, hematocrito, albumina, pre-albumina, CPR, a1-ácido
glicoproteínico, hierro, TIBC, ferritina, vitamina A y E).
La morbilidad se observó a diario por las trabajadoras
de campo y los casos eran inmediatamente reportados al equipo médico para su diagnóstico,
evaluación y tratamiento, si era necesario.
A cualquier niño que se le encontrara anemia al
comienzo del estudio, al 6 o al 12 mes de control se le daba un tratamiento de
hierro por un mes (2 mgFe/kg/día).
Muestras de la comida local fueron recogidas para un
análisis de la composición, incluso el zinc.
Análisis
Estadístico
Los niños que perdían dos medidas antropométricas dos
mensuales eran eliminados de los cálculos. Una sola pérdida de las medidas
mensuales era remplazada por interpolación. Los niños con un fracaso acumulado
de tomar el suplemento o el placebo por más de dos meses durante los 15 meses
del estudio eran también eliminados de los cálculos.
Se analizaron los datos con la prueba t emparejada
(2-tailed), análisis de varianza (ANOVA) con medidas repetidas y análisis de
varianza y covarianza (ANCOVA) usados para examinar diferencias entre los
grupos.
El Chi-cuadrado se utilizó para analizar los
porcentajes de los valores bajos del zinc sérico. Todos los análisis se
desarrollaron con subrutinas del paquete estadístico BMDP (Dixon et al., 1990).
RESULTADOS
Los resultados discutidos aquí se refieren
exclusivamente a los 48 pares de niños que completaron los datos
antropométricos durante los 15 meses del el estudio e incluye 19 pares de niñas
y 29 pares de niños.
La tabla 1 presenta los rangos de edad, las medidas
antropométricas y los niveles del zinc sérico al comienzo del estudio. Para
cada sexo, el número de pares de cada
rango de edad de 12-23 meses, 24-35 meses y 36-50 meses fueron uniformemente
distribuidos. La única diferencia estadística significante fue entre los grupos del suplemento y el
placebo por el HAZ de los niños, con un valor ligeramente menor al grupo del
placebo. Las medidas HAZ de los diferentes grupos varían entre -2.71 y -3.03,
un poco bajo a los valores promedios encontrados en la Encuesta Nacional
(Freire et al., 1988) para la zona rural de la Sierra. Al inicio del estudio,
el 18% de los niños y el 34% de las niñas tenían el nivel del zinc sérico menor
a 65u/dL.
Debido a la controlada distribución diaria del jarabe,
el consumo del suplemento fue muy alto; la mayoría de los niños consumían entre
el 95% y el 100% de la dosis total.
El análisis de la varianza y covarianza, con el
tratamiento del zinc y el sexo como variable de agrupación y la edad como
covarianza, de los cambios de Ht, Wt, HAZ, WAZ y WHZ a partir del mes 0 al mes
15, mostró estadísticamente un marcado y
significante efecto del tratamiento
para Ht (p=0.0006) y HAZ (p=0.0094); no fue detectado ningún efecto en
el sexo y el efecto de la edad esperada se observa para Ht y Wt. Sin embargo la
no significancia de los efectos del tratamiento observado en el ANCOVA para Wt,
WAZ y WHZ, y la existencia de una
significante interacción en el sexo/tratamiento indica que el suplemento de
zinc actúa diferente en chicos y chicas por estas variables.
El incremento mensual de altura (significa ± SEM, en cm) por sexos y edades combinadas se presenta
en la figura 1, que muestra un incremento lento y estable de la altura en el
grupo de los suplementos en comparación
con el grupo de los placebos. Los análisis estadísticos de las
diferencias entre los grupos cada mes con las pruebas t de pares demuestra la
significancia estadística a los 3 meses (p<0.05), con un significante
incremento desde los 6 meses en adelante (p<0.01 o menos). La ANOVA con las
mediciones repetidas indican una significante diferencia entre los grupos (tal
como se evaluó con el tiempo/interacción del tratamiento) comenzando a los 6
meses (p=0.004) y convirtiéndose más significante después (p<0.001).
El puntaje HAZ mensual cambió desde el comienzo, los valores de referencia se dan en la Figura
2, combinando sexos y edades. Las diferencias entre los 2 grupos se volvieron
estadísticamente significantes (p<0.05 o menos) comenzando a los 6 meses, cuando
se analizaron con la prueba t de pares, y comenzaron a los 8 meses, cuando
analizaron con ANOVA con las mediciones repetidas.
Los datos fueron también analizados separadamente para
niños y niñas y los cambios importantes de las variables antropométricas entre el mes 0 y el mes 15 se dan en la Tabla
2 para ambos sexos. Los niños que recibían el zinc crecieron, en promedio, alrededor de 1 cm más que aquellos que
recibían el placebo (p=0.001), mientras que las niñas que recibían el zinc
crecieron solo 0.6 cm más que las niñas que recibían el placebo; la diferencia
no marcó una significación estadística (p=0.070). La diferencia del HAZ para
los grupos del suplemento y del placebo alcanzó significancia para ambos sexos.
El efecto del suplemento del zinc en los cambios de
peso va en dirección opuesta para los niños comparado con las niñas, sin
alcanzar significancia estadística; el mismo patrón es observado en WAZ; aquí,
sin embargo, el incremento de WAZ es significativamente más grande en las niñas que reciben el zinc, en
comparación con el placebo. En los niños, el mayor incremento de altura y menor
aumento de peso en el grupo suplementado comparado con el grupo del placebo
deja un mayor cambio de WHZ en el grupo
del placebo.
El cambio del promedio del zinc sérico del mes 0 al
mes 12 para el grupo suplementado y el grupo del placebo está dado en la figura
3. Un análisis de varianza y covarianza demuestra estadísticamente un alto
efecto significativo del tratamiento
(p=0.0001) y ningún efecto al comienzo por edad o sexo. El cambio del
zinc sérico a los 12 meses muestra una asociación negativa altamente significativa con el inicial zinc
sérico (<0.0001), con una pendiente más prominente para el grupo
suplementado. A los 12 meses, el 4% de los niños y el 10% de las niñas tenían
los niveles del zinc sérico por debajo
de los 65ug/dL. (la misma proporción para ambos grupos del suplemento y el
placebo, para ambos sexos).
DISCUSIÓN
El resultado del estudio
del doble-ciego, emparejado, placebo-control demuestra que los niños que recibieron
el suplemento de 10 mg de zinc, seis días a la semana, durante 15 meses, ganaron
significativamente más altura y HAZ que los niños que recibían el placebo. El
análisis de la altura y HAZ cambió a los 15 meses, usando ANOVA, no señalando un efecto por sexo en la línea del
crecimiento, no había interacción entre el suplemento y el sexo, así que
indicaba un efecto similar para ambos, niñas y niños. Cuando se analiza los
sexos por separado, sin embargo, este estudio demuestra una diferencia
cuantitativa en el sexo; cuando se comparó al placebo, los niños con el
suplemento crecieron más (1.0 cm p=0.001) que las niñas con el suplemento (0.6 cm,
p=0.070). Los cambios en HAZ, sin embargo, son de la misma magnitud para ambos
sexos y son estadísticamente significantes. Estudios previos han mostrado que
parece que los niños se benefician más que las niñas con el suplemento de zinc
(Walravens and Hambidge, 1976; Walravens et al., 1989). Las estimaciones de los
requerimientos de zinc para el crecimiento de los infantes dio un valor mayor a
los niños que a las niñas, lo que podría explicar parte de las diferencias de
sexo observadas (Krebs y Hambidge, 1986).
La divergencia del
suplemento y del placebo en las curvas de tiempo para Ht (Figura 1) y HAZ
(Figura 2) se desarrolla de manera constante y regular. No parece que el
potencial del suplemento de zinc se haya agotado después de 15 meses y es
posible que un periodo de intervención más largo pueda corregir la deficiencia
de estatura, hasta el punto donde otras deficiencia, particularmente
energéticas, podrían limitar aún más.
El análisis del peso y WAZ
cambió a lo largo de los 15 meses, usando ANOVA, no muestra cambio con el tratamiento
y escasa influencia en el sexo; existe una interacción del tratamiento y el
sexo sin embargo, señalando un diferente efecto del tratamiento en los niños
comparado con las niñas. Las diferencias en el aumento de peso no muestran
ninguna significancia estadística para uno u otro sexo; una diferencia estadística
significante es sin embargo observada en el WAZ de las niñas, con ventaja del
grupo suplementado. Dicho efecto del suplemento de zinc ha sido demostrado antes por los niños (Walravens et al., 1989), pero
no en las niñas. El cambio del WHZ a lo largo de los 15 meses es
significativamente mayor para los niños del grupo del placebo, indicado que el
peso ganado no ha seguido el aumento de altura. Esto necesita más
investigaciones.
Finalmente, el suplemento
de zinc produce un claro aumento en los niveles de zinc sérico,
independientemente de la edad y el sexo al comienzo del estudio. Los niños con
los niveles bajos iniciales de zinc sérico mostraron un aumento mayor del
suplemento.
Este estudio confirmó el
severo retardo de crecimiento lineal observado en la Encuesta Nacional; el
valor de HAZ es incluso menor a los valores medios nacionales en la Sierra
rural (Freire et al., 1988). El tiempo de evolución de HAZ para ambos sexos,
como se muestra en la Figura 2, muestra una positiva alza en la tendencia para los grupos del placebo como durante los 15 meses del estudio. Esto
contrasta con la disminución del HAZ con la edad, observado durante la Encuesta
Nacional. Sin embargo una comparación directa es difícil debido a las distintas
naturalezas de los datos (estudio longitudinal en contra de transversal),
nuestros resultados pueden indicar un efecto de la intervención general sobre
las comunidades, que representa el efecto acumulado del contacto a diario con las
promotoras de salud, la atención médica, los cursos de higiene, la crianza de
los niños y la nutrición dada a las madres durante el estudio.
En conclusión, estos resultados preliminares confirman la
presencia de la deficiencia y la limitación de zinc entre los niños
ecuatorianos de las zonas rurales, lo que fue sugerido por los resultados de la
Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Es probable que esta deficiencia
también se presente en la región rural de la Costa y en áreas urbanas, con
prevalencias un poco más bajas.
El zinc ciertamente es solo
uno de los factores de la dieta que conducen a la detención de crecimiento
observado en estas comunidades. El consumo de alimentos energéticos se
encuentra en niveles bajos según la Encuesta Nacional. El análisis de los datos
alimentarios recogidos durante este estudio debería traer alguna información
valiosa y debería ayudar a determinar si el suplemento de zinc está asociado
con un aumento en el consumo de alimentos.
RECONOCIMIENTOS
Quisiéramos agradecer profundamente
a los niños y a sus padres, quienes participaron en el estudio, a las promotoras
de salud por su dedicación y su excelente trabajo durante todo el proyecto. Al
apoyo científico y técnico de Christian Wahli y de Michael Koziol, PhD, por la
logística, a Sandra Fonseca y a Dilia Tobar por el trabajo de laboratorio en
Ecuador, a Robert Mansourian por los análisis del zinc, a Rafael Muñoz Box por
el asesoramiento estadístico y a Catherin Isom por la preparación del
manuscrito.
REFERENCIAS
Dean A.D., Dean J.A., Burton J. H.,
and Dicker R. C., 1990, Epi Info, Version 5: a word processing, data-base and
stadistics program for epidemiology on microcomputers, Centers for Disease
Control, Atlanta.
Dixon W.J., Brown M.B., Engelman L.,
and Jennrich R. I., 1990, BMPD statiscal
software, University of California Press, Berkeley.
Freire
W., Dirren H., Mora J. O., et al, 1988, Diagnóstico de la Situación nutricional
y de salud de la población ecuatoriana menor de cinco años (DANS), Consejo
Nacional de Desarrollo, Quito.
Gibson R. S., Smit Vanderkooy P. D.,
McDonald A. C., et al 1989, A
growth-limiting, mild zinc-deficiency syndrome in some southern Ontario boys
with low height percentiles, Am. J. Clin.
Nutr. 49:1266.
Giroux E. L., 1975, Determination of
zinc distribution between albumin and X2 macroglobulin in human serum, Biochem. Med. 12:258.
Hambidge K.M., 1988, Assessing the
trace element status of man, Proc. Nutr.
Soc. 47:37.
Krebs N. F., and Hambidge K. M.,
1986, Zinc requirements and zinc intakes of breast-fed infants, Am. J. Clin. Nutr. 43:288.
Walrevens P. A., and Hambidge K. M.,
1976, Growth of infants fed a zinc supplemented formula, Am. J. Clin. Nutr. 29:1114.
Walrevens P. A., Krebs N. F., and
Hambidge K. M., 1983, Linear growth of low income preschool children receiving
a zinc supplemented, Am. J. Clin. Nutr. 38:195.
Walrevens P. A., Hambidge K. M., and
Koepfer D. M., 1989, Zinc supplementation in infants with a nutritional
pattern of failure to thrive: a double-blind, controlled study , Pediatrics. 83:532.
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